담배성분 측정 신청서
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업 체 명		신청일자					신청자
사업자등록번호		대표자					전화번호
주 소							팩스번호
전자세금계산서 E-mail							문자 수신 휴대폰 번호
성적서 용도	□ 분기별 담배성분측정용(KOLAS 성적서)※본 품목은 공인성적서(KOLAS 인정마크)로 발급됩니다. □ 품질관리용 □ 거래처 제출용 □ 기타 ( ) □ 불필요
성적서 발급 매수	국문 ( )부 영문 ( )부		영문 성적서 신청 시 해당 영문으로 기재		Customer name
					Address
					Sample name
성적서 수령방법	□ 우편 발송 (주소/수령자: ) □ 방문 수령 □ 기타 착불 우송 ( □ 택배, □ 퀵서비스 )
시험 후 시료 처리	분기 종료 후 □ 보관( 개월) □ 폐기 □ 반환					성적서 형태		비 KOLAS성적서 □
순번	제품명					시험항목				비고
1						예) 담배표시성분(니코틴,타르)
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구비서류 : 1. 사업자등록증 사본 1부 (처음 의뢰 또는 변동이 있는 경우) 2. 담배판매업 또는 수입판매등록증 사본 1부 (처음 의뢰 또는 변동이 있는 경우) 3. 담배제품 품목 정보서 1부 ※ 시험 진행 중 시료, 관련 서류, 수수료가 추가 요구될 수 있습니다.
「담배사업법」제25조의2 및 같은 법 시행규칙 제16조의4에 따라 위와 같이 담배성분의 측정을 신청합니다. (※위 신청 내용에 허위가 있을 경우 신청인이 이에 대한 모든 책임을 질 것을 확인함.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국건설생활환경시험연구원장 귀하

담배제품 품목 정보서
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구 분	내 용
시료명(한글)
시료명(영문)
제 품 구 분	□기제품 □신제품 □규격변경 □판매중지
해당연도 분기	년 /4 분기
시 료	□ 직접제공 □ 궐련 - 시료채취 지침서 적용
제 조 구 분	□ 국내제조 ① 제조회사 :	□ 수입 ① 제조국가 : ② 제조회사 :
발 매 일	□ 발매일 : 년 월 일	□ 변경일 : 년 월 일
표 시 값	□ 타 르 mg/cig (시험방법 ISO 4387) □ 니코틴 mg/cig (시험방법 ISO 10315)
판 매 가 격	/포장단위
판 매 지 역	□ 전국 □지역한정(지역명: )
시험 후 시료처리	□ 보관( 개월) □ 폐기 □ 반환
제 품 정 보	필터(Filter) 길이 : mm(정수)
	오버랩(Overwarp) 또는 Tip paper 길이 : mm(정수)
	직경/원주 □ 직경＜4.5 원주＜14.1 □ 4.5≦직경≦5.49 14.1≦원주≦17.2 □ 5.5≦직경≦6.49 17.3≦원주≦20.3 □ 6.5≦직경≦7.49 20.4≦원주≦23.5 □ 7.5≦직경≦9.00 23.6≦원주≦28.3 (단위 : mm)
기 타
신 청 일 자 : 20 년 월 일			신청인 성명 _____________(서명)